Tlmenie bolesti u diabetických pacientov

Častou komplikáciou neliečeného diabetu je aj poškodenie nervového systému. Tento pomalý, spočiatku veľmi ťažko spozorovateľný proces, môže vyústiť až k veľmi nepríjemným zdravotným ťažkostiam.  Je u diabetika možné takémuto osudu predísť, prípadne zmierniť utrpenie, ktoré táto bolesť prináša?

Príčina bolestí u diabetikov

Trvalo zvýšená hladina cukru v krvi – hyperglykémia môže mať za následok postupné poškodzovanie nervov. Dochádza tak k narušeniu štruktúry nervových vlákien a tým aj k postupnej strate ich funkcie, ktorou je prenos nervového vzruchu. Poškodenie sa môže týkať vegetatívneho (vôľou neovládateľného) nervového systému, ale až v približne 80 % prípadoch diabetickej neuropatie ide o postihnutie tzv. periférneho nervového systému (vieme ovládať vôľou).

Pri tomto type neuropatie – zvanej periférna diabetická neuropatia (PDN) - sú najčastejšie postihnutými časťami tela hlavne nohy, chodidlá a dlane. Postupne sa začínajú objavovať príznaky ako napríklad mravčenie, znížená, alebo naopak zvýšená citlivosť na dotyk, opuchy nôh, pocit pálenia a v pokročilejších štádiách aj nepríjemné kŕče a ostrá bolesť.

Príznaky sa rokmi postupne zhoršujú a ochorenie sa stáva čoraz vážnejším. V dôsledku PDN môže pacient stratiť v nohách cit a následných poranení si ani nevšimnúť, následkom čoho sa môžu na končatinách vytvoriť vredy, pľuzgiere a poranenia. V tomto stave sa ľahko do rán dostanú infekcie, čo môže v niektorých prípadoch viesť až k amputácii končatiny.

Neuropatia a bolesť

Neuropatická bolesť je jedným z hlavných symptómov postihnutia pacientov s PDN. Napriek tomu, nie každá diabetická neuropatia je sprevádzaná bolesťou. Odhaduje sa, že diabetická neuropatická bolesť sa celkovo vyskytuje u 10 až 20 % diabetickej populácie a približne u 40 až 60 % diabetikov so zistenou neuropatiou.

Bolesti sa najčastejšie vyskytujú v pokoji, v nočných hodinách. Sú zväčša popisované pacientmi ako nepríjemné pálenie, rezanie, elektrizovanie či bodanie zvyčajne v koncových častiach dolných končatín, zároveň spojené s necitlivosťou.

Symptomatická liečba neuropatickej bolesti pri bolestivej forme nie je ani v súčasnosti celkom uspokojivá, keďže podľa niektorých údajov dosiahne úľavu len menej ako polovica chorých. Ovplyvnenie bolestivých prejavov bežnými analgetikami (kyselina acetylsalicylová, paracetamol, ibuprofén) býva spravidla málo účinn.

Tricyklické antidepresíva (TCA) ako napr. amitryptilín sa používajú v liečbe neuropatickej bolesti už niekoľko desaťročí a stále patria v tejto indikácii k zlatému štandardu. Limitáciou ich použitia sú časté nežiaduce účinky, medzi ktoré patria suchosť v ústach, zápcha, zadržiavanie moču, ortostatická hypotenzia, či srdcové arytmie. Všeobecne sa preto použitie TCA neodporúča u starších pacientov. Patria sem tiež tzv. inhibítory spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu – duloxetín a venlafaxín, ktoré majú síce o niečo nižšiu účinnosť než TCA, no sú lepšie tolerované a majú nižší výskyt nežiaducich účinkov.

Ďalšou možnosťou liečby prvej voľby sú tzv. modulátory kalciových kanálov, medzi ktoré patria gabapentín a pregabalín.  Významné je, že okrem redukcie bolesti zlepšujú spánok, ktorého poruchy sa u pacientov s neuropatickou bolesťou vyskytujú pomerne často. Ich najčastejšími nežiaducimi účinkami sú závraty, ospalosť a suchosť v ústach, opuchy končatín, či priberanie na hmotnosti.

Opioidy sa pre hrozbu závislosti považujú za lieky poslednej  voľby, no niektorým pacientom môžu výrazne pomôcť, keďže určité typy neuropatickej bolesti sú na ne citlivé. Prednosť majú slabšie opioidy (tramadol), no v prípade veľmi silných neutíšiteľných bolestí je možné použiť aj silné opioidy, dostupných vo forme náplastí (fentanyl, buprenorfín).  

Pri neuropatickej bolesti lokalizovanej na malú oblasť je vhodná lokálna liečba. Výhodou je podstatne menší výskyt nežiaducich účinkov a možnosť kombinácie so systémovou liečbou. Používajú sa náplaste s obsahom lidokaínu, ktorý znecitlivie postihnuté miesto, či kapsaicínu v nižšej koncentrácii, ktorý navyše pomáha zlepšiť prekrvenie tkaniva.

Ako pri každom zdravotnom probléme, aj pri diabete  – ktorý dlho necítiť –  dvojnásobne platí zlaté pravidlo: najúčinnejšia je prevencia. Pri pravidelných kontrolách a prísnom dodržiavaní liečby diabetológom sa dá predísť väčšine nepríjemných bolestivých, až život ohrozujúcich komplikácii.

Autor: Mgr. Viktor Čaniga, farmaceut lekárne Dr. Max Žiar nad Hronom